Медичні відомості

Ожиріння

Ожиріння — це найпоширеніший харчовий розлад у розвинутих країнах. На серйозності цього розладу необхідно постійно наголошувати, бо воно пов'язується із зрослою смертністю, схильністю до розвитку тяжких хвороб та зменшує працездатність і щастя тих, хто страждає на нього.

Ожиріння можна визначити як хворобливий стан, при якому виявляють надлишок жиру в організмі. Внаслідок такого визначення можна поставити два запитання: як виміряти кількість жиру в організмі і що означає "надлишок"?

Усі методи виміру жирового вмісту в живих суб'єктах є, більшою чи меншою мірою, непрямими. Найпростіший, але водночас і найбільш опосередкований — це вимір ваги тіла, і саме цю методу майже завжди застосовують у клінічній практиці. У клінічному контексті "бажаною" або "ідеальною" для певного зросту є та вага, яка пов'язана з найнижчою смертністю (користуючись термінами страхових агентів), а надлишкова — та, яку пов'язують із збільшеною смертністю.

Етіологія

Накопичення надлишку жиру відбувається внаслідок порушення рівноваги між споживанням енергії та її витратами і може виникати різними шляхами. Тому ожиріння є клінічною ознакою з кількома можливими причинами. Задовільної етіологічної класифікації ожиріння не існує, хоча відомо, що ряд факторів пов'язані з його розвитком.

Вік. До ожиріння найбільш схильні люди середнього віку, але воно може виникнути на будь-якому етапі життя. Ожиріння в дитинстві та юності може спричинити ожиріння і у дорослому віці.

Соціально-економічні фактори. У високорозвинених країнах ожиріння більше поширене серед нижчих соціально-економічних верств. У країнах, що розвиваються, воно зустрічається тільки серед верхівки. Деякі професії сприяють ожирінню, наприклад, кухарі та бармени, водночас як жокеї, манекенниці та пілоти мусять бути стрункими. У деяких суспільствах товстих чоловіків поважають, а товстих жінок вважають гарними, у інших же — навпаки.

Спадковість. Сімейна тенденція існує в багатьох випадках, але важко розмежувати фактори оточення та генетичні компоненти. На харчування і діяльність впливають соціяльні, культурні та економічні фактори, які можуть передаватися з покоління в покоління. Однак дослідження близнюків та прийомних дітей вказують на важливість впливу генетичних факторів на загальну кількість жиру в організмі та його розподіл. Немає доказів того, що ожиріння викликає якийсь один ген, як це доведено у штамах генетичного ожиріння гризунів.

Ендокринні фактори. Ендокринний вплив на кількість жиру в організмі розглядається за нормальних фізіологічних ситуацій і за патологічних станів. Нормальний вміст жиру у молодої дорослої жінки приблизно вдвічі перевищує подібний вміст у молодого чоловіка, а вагітність характеризується збільшенням жиру. Ожиріння у жінок, як правило, починається з досягненням статевої зрілості, впродовж вагітности і в період клімаксу. Ожиріння часто, хоч і не обов'язково, супроводжується гіпотиреозою, гіпогонадизмом, гіпопітуітаризмом та синдромом Кушинґа. Однак у переважної більшості хворих на ожиріння клінічні ознаки ендокринного розладу відсутні. Концентрації інсуліну та кортизолу в плазмі, як правило, підвищені, а гормону росту зменшені, однак ці зміни, можливо, є швидше наслідком, ніж причиною ожиріння, оскільки вони з втратою ваги зникають.

Енергобаланс Навіть незначний постійний надлишок калорій може зрештою привести до великого накопичення жиру. Якщо з'їдати щоденно зайвий шматочок хліба (28 г) та їздити на машині замість того, щоб пройтися пішки 15 хв, то денний надлишок в 60 ккал (250 кдж) за 4 роки зросте до 10 кг запасів жиру.

Такі соціальні фактори, як реклама продуктів харчування та чаювання на роботі можуть сприяти переїданню; частина людей переїдає, коли їх щось бентежить. Існують свідчення того, що у людей з ожирінням бажання їсти менше визначається "внутрішніми факторами", наприклад, голодом чи наїданням досхочу, аніж зовнішніми, такими як доступністю, виглядом та смаком їжі або обстановкою, в якій подають їжу.

Фізична бездіяльність відіграє важливу роль у розвитку ожиріння. Достаток, як правило, асоціюється із зменшенням енерговитрат. Добре відомо, що фізична активність серед товстих менша, ніж серед худих, але це може бути наслідком, а не причиною ожиріння.

Більше того, кількість енергії, яку витрачає людина з ожирінням при роботі, вірогідно, більша внаслідок необхідності пересувати зайву вагу.

Дехто з товстих людей вірять у те, що вони їдять не більше за худих, і часто говорять про неможливість зменшити вагу при низькокалорійній дієті. Ці запевнення, разом з нездатністю більшості дієтичних обстежень показати значну різницю в енергопостачанні товстих та худих людей, привели до з'яви гіпотези про те, що в багатьох випадках розвиток ожиріння залежить від порушення обміну речовин, що викликає зменшені енерговитрати. Недавній розвиток нової безкровної методи (названої водною методою) у поєднанні з кальорієметрією усього організму для виміру загальних енерговитрат уперше дав можливість вивчати живі суб'єкти протягом тривалого періоду. Такі дослідження показали, що не лише основний обмін, а й термічна реакція на їжу та кількість затраченої енерґії при діяльності у худих і товстих приблизно однакові, якщо зважати на різницю маси тіла без жиру і загальної маси тіла. Більше того, якщо само моніторинг енергопостачання відбивав енергозатрати худих людей, то товсті при такій самоконтролі повідомляли про нижче енергопостачання порівняно з енерговитратами. Отже, відносно слабке, однак істотне переїдання може залишатися невиявленим, якщо при обстеженнях застосовують стандартні методи.

Ліки. Вживання стероїдів, оральних контрацептивів, фенотіазинів та інсуліну, як правило, призводить до ожиріння, головним чином через стимуляцію апетиту.

Клінічні ознаки

У більшості випадків діагнозу очевидна із зовнішнього вигляду хворого, але ступінь ожиріння можна встановити, визначаючи зріст та вагу та співвідносячи їх за табл. 3.12. Крім того, можна вимірювати товщину шкірних складок на трьохголовому м'язі, користуючись спеціальним пружинним циркулем. Встановлення діагнози ожиріння засвідчує помітка понад 20 мм у чоловіків та 28 мм у жінок.

Цей дуже поширений розлад часто не помічають, бо лікар займається лише одним з його численних ускладнень або ж ігнорує його.

Ожиріння слід відрізняти від збільшення ваги внаслідок затримки води, викликаної серцевою, нирковою чи печінковою недостатністю, маючи на увазі те, що клінічно набряк не проявляється до підвищення рівня позаклітинної рідини приблизно у понад 15 відсотків випадків.

Ускладнення

Психологічні. У хворих з ожирінням часто виникають психологічні труднощі, але тут важко розрізнити причину і наслідок. Пригнічені, нервові або емоційно невдоволені хворі можуть шукати відради в їжі. Багато товстих, особливо молоді жінки, соромляться своєї непривабливої зовнішности, внаслідок чого у них розвиваються психологічні та сексуальні проблеми.

Фізичні вади. Вони перераховуються в інформаційному блоці.

Обмінні розлади. Не інсулінозалежний цукровий діабет, гіперліпідемія (підвищення холестеролу та тригліцерину), жовчні каміння, гіперурикемія та подагра — всі ці розлади більш поширені серед товстих людей порівняно з усім населенням взагалі.

Серцево-судинні розлади. Ожиріння збільшує навантаження на серце, яке із збільшенням ваги зростає. Хвилинний серцевий викид, ударний об'єм та об'єм циркулюючої крови також збільшується. Поширена гіпертензія, але у хворих з ожирінням кров'яний тиск, що вимірюють стандартним манометром, може бути вищим порівняно з прямими внутрішньоартеріальними вимірами. Основне джерело помилки при вимірюванні — неможливість повністю охопити руку манжеткою.

Суперечливим є твердження про роль самого лише ожиріння в етіології ішемічної хвороби серця. Не виникає сумніву, що ожиріння пов'язане з цим захворюванням, але важко відокремити роль ожиріння від ролі інших факторів ризику, які можуть бути причинно пов'язаними, такими як діабет, гіпертензія та гіперліпідемія. У деяких наукових розвідках повідомлялося про прямий зв'язок між центральним ожирінням при великій пропорції талії/стегон та ішемічного хворобою. Окремо слід наголосити на бездіяльності деяких працівників, яка може бути причиною і наслідком ожиріння, а також відіграє важливу роль в ґенезі ішемічної хвороби серця.

Тривалість життя. Надмірна вага асоціюється з підвищеним рівнем смертности в усіх вікових групах. Рівень смертности, який перевищує загальну норму, варіює більш чи менш пропорційно ступеню ожиріння.

Існують також свідчення того, що самого лише значного зменшення ваги товстих осіб достатньою для зниження темпів підвищення рівня смертности. У Товаристві страхування та вивчення кров'яного тиску у 1979 році смертність була знижена майже до норми у тих, кому вдалося втратити й підтримувати вагу у бажаних межах. Відтак, діягноза та ефективне лікування ожиріння життєво важливі, а тому вимірювання ваги і зросту пацієн¬та мають стати такою ж складовою частиною клінічного обстеження, як вимір кров'яного тиску чи аналіза крови і сечі.

Лікування

Що б не було першопричиною ожиріння у кожному окремому випадку, безпосередньою причиною буває енергетичний дисбаланс, а зменшення ваги можна досягти лише за рахунок зменшення енерґонадходження або збільшення витрат чи шляхом поєднання того і іншого. Це передбачає зміну способу життя людини. Тому лікування проходить важко, а пацієнт потребує мотивування. Хворий повинен попереду бачити винагороду і мати психологічне розуміння та поради щодо поведінки. Чи не найважливішими для успіху є санітарно-просвітницька робота серед хворих, роз'яснення помилок. Не існує їжі "для того, щоб схуднути" чи "пігулок для схуднення", які б не залежали від зменшення енерговитрат.

Найкращі довготривалі результати отримують тоді, коли у хворих є сильні мотивації, у них є знання, вони дотримуються структурованих дієт, розрахованих на забезпечення 800—1600 ккал на добу , регулярно проходять огляд і зважуються спочатку кожних 1—2 тижні у одного й того ж лікаря. Кількість хворих, що потребують нагляду, настільки велика, необхідність у додаткових заходах настільки суттєва, а успіх деяких непрофесійних організацій, як, наприклад, "хранителі ваги", має такі переваги порівняно з традиційними медичними методами, що доцільно було б скористатися здобутками цих груп. Біль-шість з них відсилає членів організації до своїх власних лікарів при їх першому натяку на будь-які симптоми.

Яким би чином не організовувався нагляд, важливо, щоб хворі на ожиріння отримали точні рекомендації, як змінити звички в харчуванні, вирішити, якої ваги можна прагнути та визначити темпи її втрати.

Успіх залежить не стільки від операцій, ліків, ін'єкцій чи інших здійснюваних терапевтом маніпуляцій, скільки від здатності хворого самому керувати хворобою і змиритися на невизначений час з деякими обмеженнями свободи харчування.

Роль лікаря полягає в наданні рекомендацій та постійній підтримці. Багато лікарів вважають товстих людей непривабливими, мало розуміють їхні проблеми, тому їм не вдається встановити з пацієнтами задовільних контактів. Таке ставлення призводить до частих невдач в лікуванні.

Формування дієти для схуднення

Основною метою має стати тижнева втрата ваги до 0,5—1 кг. Середнього віку домогосподарка, що страждає на ожиріння, як правило задовільно втрачає вагу при дієті, яка забезпечує 800-1000 ккал на добу. Чоловік з ожирінням, зайнятий активною фізичною працею, не зможе витримати дієти з енерґетичністю менше 1000 ккал, але на задовільну втрату ваги можна сподіватися при дієті, що становить приблизно 1500 ккал на добу.

Оскільки люди з ожирінням споживають невелику кількість вуглеводів, то кетоза у них розвивається рідко, і то у формі натяків на неї, яких ніколи не достатньо для виникнення симптомів хвороби. При дієті в 1000 ккал на день допустимими є 100 г вуглеводів у продуктах, що забезпечують складні вуглеводи та клітковину (наприклад, фрукти, овочі та крупи із необрушеного зерна).

Жири. У дієту в 1000 ккал, що містить 100 г вуглеводів та 50 г білка, не можна включати більше 40—45 г жиру. Така доза, хоч і мала, цілком достатня для того, аби зробити їжу смачною.

Вітаміни. Харчування має передбачати споживання великої кількості зелених овочів та фруктів, оскільки вони містять небагато калорій, тоді як їхній обсяг допомагає заповнити шлунок і тим позбавитися почуття голоду. Вони також допомагають звести до мінімуму запори, які поширені при незначній кількості споживаної їжі. Активність вітаміну А та вміст вітаміну С достатні для задоволення потреб організму. При дієті з споживанням м'яса, риби, яєць, фруктів та овочів інших вітамінів також вистачатиме.

Мінерали. Єдині мінерали, що потребують серйозного ставлення, — це кальцій та залізо. Якщо дієта включає 300 мл знятого молока (100 ккал), то навряд чи у дорослого пацієнта з'явиться порушення рівноваги кальцію. Менша певність існує щодо заліза, і тому може виникнути потреба в призначенні препаратів заліза.

Алкогольні напої. Вони також є джерелом калорій, але не містять основних поживних речовин і мають тенденцію стимулювати апетит, їх найкраще уникати, якщо й уживати, то відповідно треба скорочувати кількість споживаної їжі. 100 мл сухого вина або 30 мл віскі з водою забезпечують 70 ккал, а половина кухля осадженого пива — 80 ккал.

Загальні зауваження. Ця дієта придатна для лікування осіб з ожирінням у Великобританії, але може виявитися неприйнятною в інших країнах. Дієтологи, які обізнані з місцевими традиціями харчування, можуть порадити соціально прийнятні дієти, які забезпечують близько 1000 ккал, до яких входять 100 г вуглеводів, 50—60 г білка та 40—45г жирів.

Неефективність такої дієти майже завжди вказує на недотримання її, хоча хворий це заперечує. У таких випадках лікування в лікарні при суворій контролі впродовж 1—2 тижнів може бути корисним, щоб довести ефективність рекомендованого режиму при ретельному його виконанні, та щоб мати час для активної роз'яснювальної роботи.

Лікувальне голодування

Пацієнтам із сильним ожирінням, яким не допомагає традиційне лікування, рекомендується проводити голодування у лікарні, обмежившись лише водою, некалорійними напоями, вітамінами, мінеральними та білковими додатками протягом кількох тижнів.

Хоча на початку втрата ваги може бути помітною, довготривалі результати не кращі, аніж при дієтах, оскільки багато хворих знову набирають більшість втраченої ваги при порушенні суворого режиму. Такий режим проти-показаний хворим старшого віку, особливо тим, хто мають серцево-судинні ускладнення, бо це з часом призводить до смерти. На ранніх етапах може виникати кетоза, може розвинутися гіперурикемія, яка іноді супроводжується подагрою.

Фізичні навантаження

Більшість людей з ожирінням веде сидячий спосіб життя, а тому на них сприятливо впливають такі фізичні навантаження, як прогулянки, плавання та садівництво за умови, що вони не перевищують можливостей серцево-судинної системи. Регулярні щоденні фізичні навантаження набагато корисніші за епізодичні.

На годинну прогулянку із швидкістю 3 милі за годину витрачається близько 240 ккал понад основних (для товстіших осіб — більше). Це може здатися крихтою, що дорівнює близько 30 г жиру в організмі, але якщо денна прогулянка перейде у звичку, то це сприятиме (за інших рівних умов) до втрати 10 кг на рік. Лікарю варто запропонувати, обговорити та розробити з кожним пацієнтом програму, яка передбачає збільшення навантаження у межах фізичних можливостей, що покращують якість життя людини (див. табл.3.13).

Медикаментозна терапія

Вона не змінює дієтичного режиму, застосовується обмежено як допоміжний засіб для хворих з рефракторним ожирінням, яких ретельно відбирають.

Амфетаміноподібні ліки з аноректичними властивостями, але які викликають менше подразнення центральної нервової системи, — це дістилпропіон (75 мг одноразово щодня) та фентермін (15—30мг до сніданку). їх можна призначати, чергуючи на періоди приблизно в місяць, щоб досягти короткочасної мети. їх не слід рекомендувати хворим з гіпертензією або ішемічною хворобою серця.

Фенфлурамін, який збільшує вивільнення серотоніну в мозок, може діяти, стимулюючи швидше відчуття ситності, аніж викликаючи анорексію. Він може спричиняти нудоту, діярею, сонливість, задишку внаслідок легеневої гіпертензії, надмірну сонливість і депресію, особливо при різкому переході до дійсності. Його слід давати лише під наглядом лікаря дозою в 20 г, поступово збільшуючи, але не більше 120 г на добу за умови, що не з'являються неґативні ознаки. Лікування слід продовжувати до втрати ваги.

Ці ліки не можна призначати психіатричним хворим. Діуретики слід вживати обережно і лише при набряку, бо калієва недостатність тут виявляється частіше, ніж звичайно, коли хворі перебувають на обмеженій дієті.

Застосування тиротоксини хворим з нормальною функцією щитовидної залози не тільки не приносить користі, а й потенційно небезпечне, особливо при хворобах серця. Його слід приписувати лише тоді, коли гіпотиреоїдизм співіснує з ожирінням.

Хірургічне лікування

Фіксація щелеп, щоб не допустити їжі, використовувалась для лікування тих, хто не спромігся дотримуватися низькокальорійної дієти. Хоча це, як правило, веде до помітної втрати у вазі, багато з пацієнтів надолужують її після припинення процедури. Альтернативна та досить безпечна операція (хоча й належить до серйозних) — це зменшення розміру шлунку, наприклад, вшивання його. Обхід тонкої кишки, спрямований на стимуляцію малабсорбції, був здійснений у деяких центрах для лікування "смертельного" ожиріння, однак ускладнення можуть бути важкими, а то й летальними. Слід наголосити, що оперативне лікування варто рекомендувати для хворих з сильним, невиліковним ожирінням.

Прогноза
Особи з ожирінням легко втрачають до 5 кг ваги. Цим пояснюється тимчасовий успіх численних популярних "дієт схуднення". Наскільки важко досягти дальших втрат, загалом не з'ясовано. Опубліковані повідомлення 7-ми клінік лікування ожиріння в Америці показали, що задовільні результати коливалися лише в межах 12—28 відсотків, якщо за показник успіху брали втрату у вазі 12 кг чи більше.

Досвід багатьох клінік також показує, що пацієнту важко втримати зменшену вагу, оскільки це вимагає деякого довготривалого обмеження енергопостачання.

Профілактика

Вона має частково залежати від лікаря, котрий помічає, що його пацієнти, незалежно від того, діти це чи дорослі, набирають зайвої ваги. Лише заради цього серед іншої інформації про свого пацієнта, яку лікар повинен мати, необхідні записи реґулярно вимірюваної ваги. Обов'язок лікаря щодо хворого з зайвою вагою полягає, принаймні, в наданні порад та роз'ясненнях: увагу хворого слід привернути до небезпеки ожиріння та відповідних метод його коригування.

Усі існуючі оздоровчі служби варто залучити до підтримки постійної роботи по роз'ясненню та переконанню хворих та потенційних хворих в необхідності уникати ожиріння. Допологові служби, дитячі клініки, оздоровчі служби в школах, патронажні сестри та багато інших, до кого звертаються за порадою, можуть зробити свій внесок у цю справу. Зростає також роля засобів масової інформації.